大同市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員工作制度

為進(jìn)一步強(qiáng)化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，積極探索醫(yī)療保障基金監(jiān)督社會(huì)參與機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)、參保就醫(yī)和醫(yī)保經(jīng)辦行為，營造醫(yī)療保障基金全民監(jiān)督氛圍，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、國家醫(yī)保局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》和山西省醫(yī)保局《山西省醫(yī)保局醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員管理辦法（試行）》要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，制訂本制度。

一、社會(huì)監(jiān)督員的選聘

（一）產(chǎn)生方式、人數(shù)

1、產(chǎn)生方式：醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員實(shí)行聘任制，由大同市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)選聘，并頒發(fā)聘書。 

2、選聘人數(shù)：30人。

（二）聘任條件

1、中華人民共和國公民,18周歲以上60周歲以下（特殊情況可以放寬到65周歲）,具有完全民事行為能力；

2、擁護(hù)黨的路線、方針、政策，踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，堅(jiān)持原則，公道正派，遵紀(jì)守法，保守秘密；

3、關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)，具備專業(yè)技能，有較強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，堅(jiān)守為民情懷，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責(zé)；

4、社會(huì)監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)相關(guān)人士中選任。

（三）聘期

每屆聘期兩年，到期后視工作情況自愿續(xù)聘。

二、監(jiān)督的主要內(nèi)容

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為

1、分解住院、掛床住院；

2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

8、偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

9、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

10、涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的其他違法違規(guī)行為。

（二）涉及參保人員的違法違規(guī)行為

1、將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3、利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

4、涉及參保人員的其他違法違規(guī)行為。

（三）涉及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為

1、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3、涉及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他違法違規(guī)行為。

（四）其他涉及醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為

三、社會(huì)監(jiān)督員權(quán)利

（一）監(jiān)督權(quán)。對(duì)涉及醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

（二）建議權(quán)。反映參保單位、參保人員、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦工作等方面的意見和建議；對(duì)我市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)保報(bào)銷等工作存在不足或不合理現(xiàn)象提出合理化建議。

（三）獲得獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)。投訴舉報(bào)經(jīng)查證屬實(shí)的依照《大同市打擊欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

四、社會(huì)監(jiān)督員工作紀(jì)律

社會(huì)監(jiān)督員開展監(jiān)督活動(dòng)時(shí)，要堅(jiān)持原則、秉公辦事、不循私情，要廉潔自律，注意形象，不能因個(gè)人原因給被監(jiān)督對(duì)象帶來不便和增加負(fù)擔(dān)。 

五、社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督形式

（一）通過明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式收集建議和意見。

（二）以書面或口頭形式反映、反饋醫(yī)保基金監(jiān)管工作中存在的問題和建議。

（三）以書面或口頭形式進(jìn)行舉報(bào)，并提供線索依據(jù)。

（四）應(yīng)邀參與醫(yī)療保障部門的稽核檢查和普法宣傳。

六、社會(huì)監(jiān)督員的管理

（一）大同市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督員的管理、聯(lián)絡(luò)工作，及時(shí)認(rèn)真聽取意見和建議；負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督員的舉報(bào)受理，每年不定期組織社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)保基金相關(guān)的培訓(xùn)、研討、專項(xiàng)檢查及普法宣傳行動(dòng)。

（二）大同市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行名單調(diào)整，決定續(xù)聘、解聘或增聘。 

（三）社會(huì)監(jiān)督員在聘任期內(nèi)提出解聘的，由本人提出申請(qǐng)后解聘。

（四）社會(huì)監(jiān)督員在聘任期內(nèi)，對(duì)出現(xiàn)違反工作紀(jì)律問題或無法履行、勝任監(jiān)督工作的，市醫(yī)療保障局可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行解聘。 

（五）解聘后出現(xiàn)的空缺，大同市醫(yī)療保障局按照聘任程序進(jìn)行增聘。

七、其他事項(xiàng)

本制度自印發(fā)之日起施行，由大同市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。