各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

        經(jīng)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局同意，現(xiàn)將《醫(yī)療救助住院醫(yī)療費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

大同市醫(yī)療保障局        大同市財(cái)政局

                    2023年8月18日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

醫(yī)療救助住院醫(yī)療費(fèi)用“一站式”

直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章  總則

第一條  為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助經(jīng)辦一體化管理工作，根據(jù)《大同市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案的通知》（同政辦發(fā)〔2022〕52號(hào)）等文件要求，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第三條 直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)協(xié)同配合承辦。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)直接結(jié)算的經(jīng)辦工作，各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)要求協(xié)同配合做好直接結(jié)算的經(jīng)辦服務(wù)工作，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)，為就醫(yī)服務(wù)管理和費(fèi)用直接結(jié)算提供支撐。

第四條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)參保人員持社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子支付憑證）一次性完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。

第二章 結(jié)算范圍

第五條  參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合醫(yī)療救助條件的下列人員（以下簡(jiǎn)稱救助對(duì)象），可以納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

（一）低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員。

（二）返貧致貧人口、納入鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)范圍的監(jiān)測(cè)對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)對(duì)象）。

（三）其他特殊困難人員。

第六條 完善醫(yī)療救助對(duì)象動(dòng)態(tài)調(diào)整信息共享機(jī)制。

（一）特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難戶和其他脫貧人口，相關(guān)部門(mén)應(yīng)按照《關(guān)于建立防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制的通知》（同醫(yī)保發(fā)〔2022〕36號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步健全完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制的通知》（同醫(yī)保發(fā)〔2023〕13號(hào)）文件規(guī)定，配合縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好動(dòng)態(tài)調(diào)整信息的共享。

（二）醫(yī)療救助對(duì)象享受待遇的時(shí)間應(yīng)自民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)提供名單之日起按規(guī)定享受直接結(jié)算相關(guān)救助政策，手工報(bào)銷的按原渠道回相關(guān)部門(mén)辦理報(bào)銷事宜。動(dòng)態(tài)調(diào)整后已退出醫(yī)療救助對(duì)象范圍的，自退出之日起不再享受相關(guān)救助政策（退出之日未出院繼續(xù)治療的，仍按入院時(shí)救助對(duì)象身份及相關(guān)政策給予資助）。

第三章 就醫(yī)管理

第七條 原則上我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為醫(yī)療救助直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生中止或不能提供“一站式”醫(yī)療救助就醫(yī)結(jié)算服務(wù)等情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新、終止結(jié)算服務(wù)，并及時(shí)公告。

第八條 醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須出示身份證或社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子支付憑證），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)直接結(jié)算就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為直接結(jié)算就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用審核。

第四章 預(yù)留金管理

第九條 按照省醫(yī)保、民政、財(cái)政、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門(mén)《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施方案》（晉醫(yī)保發(fā)〔2021〕17號(hào)）文件規(guī)定，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助資金專戶。

第十條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助資金專戶用于核算籌集各縣（區(qū)）的預(yù)留金，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊呔歪t(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助資金專戶的資金管理應(yīng)嚴(yán)格按照社?；鹭?cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度執(zhí)行。

第十一條 市級(jí)財(cái)政部門(mén)每年按照各縣（區(qū)）當(dāng)年上級(jí)下達(dá)資金總額的30%預(yù)留，劃撥到市級(jí)醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶，用于各縣（區(qū)）救助對(duì)象跨區(qū)域就醫(yī)時(shí)的“一站式”結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用支出。

第十二條  市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)一年一清算制度，每年第一季度完成上年度醫(yī)療救助清算工作。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十三條 醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；?/span>醫(yī)療救助基金支付金額的行為。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)調(diào)做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障經(jīng)辦醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。

第十四條 直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍進(jìn)行支付。醫(yī)療救助基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等應(yīng)按相關(guān)醫(yī)療救助支付政策規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 參保人員出院時(shí)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助人員住院結(jié)算單》（見(jiàn)附件1)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用；屬于醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。參保人員因故全額墊付醫(yī)療費(fèi)用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定手工報(bào)銷。

第十六條 每月5日前，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的《大同市醫(yī)療救助金額結(jié)算表》（見(jiàn)附件2)和《大同市醫(yī)療救助金額匯總明細(xì)表》（見(jiàn)附件3)通過(guò)市級(jí)直接結(jié)算信息系統(tǒng)推送給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月10日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)，所屬縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)所屬醫(yī)療救助對(duì)象及應(yīng)支付金額?？h級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步核實(shí)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持加蓋公章的附件2、3,與縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步核對(duì)后，雙方確認(rèn)，核對(duì)無(wú)誤上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十七條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)推送到市級(jí)醫(yī)保直接結(jié)算系統(tǒng)，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)市級(jí)直接結(jié)算系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。

第六章 醫(yī)療費(fèi)用清算

第十八條 醫(yī)療費(fèi)用清算是指市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。

第十九條 每月15日前，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)附件2、3制作《醫(yī)療救助直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用清算表》（見(jiàn)附件4),通過(guò)市級(jí)直接結(jié)算信息系統(tǒng)推送給縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每月20日前，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)療救助應(yīng)支付金額，確認(rèn)后作為市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算和決算費(fèi)用的依據(jù)。

第七章 稽核監(jiān)督

第二十條 直接結(jié)算就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行屬地管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將直接結(jié)算就醫(yī)工作納入所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立直接結(jié)算就醫(yī)人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并上報(bào)醫(yī)保行政部門(mén)。

第二十二條 縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)直接結(jié)算就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算服務(wù)，同時(shí)上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。

第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣回，用于沖減直接結(jié)算就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定處理。

第二十四條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織直接結(jié)算就醫(yī)聯(lián)審互查，對(duì)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。

第二十五條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)直接結(jié)算就醫(yī)費(fèi)用稽核管理，建立直接結(jié)算就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，定期編報(bào)直接結(jié)算就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。

第八章 附則

第二十六條 門(mén)診慢特病、特藥醫(yī)療救助費(fèi)用參照本規(guī)程直接結(jié)算。

第二十七條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和清算過(guò)程中形成的預(yù)留款項(xiàng)和支付款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

第二十八條 縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。

第二十九條 本規(guī)程由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 本規(guī)程自2024年1月1日起實(shí)施。