大同市醫(yī)療保障局

關(guān)于構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實施方案

為完善醫(yī)保公共服務(wù)體系，切實打通醫(yī)保經(jīng)辦“最后一公里”，提升參保群眾的獲得感和滿意度，根據(jù)省委省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（晉發(fā)〔2020〕17號），結(jié)合我市實際，在全市打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，特制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和習(xí)近平總書記考察調(diào)研山西重要講話重要指示精神。認真落實國家、省醫(yī)保工作會議部署，著力加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，依托基層醫(yī)療機構(gòu)等服務(wù)場所成立“醫(yī)保服務(wù)站”，大力推進醫(yī)保公共服務(wù)體系下沉，打造優(yōu)質(zhì)高效便捷安全規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)，推動醫(yī)保經(jīng)辦事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）工作原則

根據(jù)《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》文件精神，圍繞醫(yī)療保障方面群眾所需、所盼、所想，為參保群眾提供更加貼心的服務(wù)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）黨群服務(wù)中心、廠礦學(xué)校、銀行網(wǎng)點等，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。醫(yī)保服務(wù)站的設(shè)置要堅持以下原則。

一要堅持注重實效的原則。把服務(wù)群眾頻次最高、來回跑腿次數(shù)最多的醫(yī)保事項下放，講求實效，防止形式主義，確保能“放得下，接得住”。

二要堅持統(tǒng)籌推進的原則。將醫(yī)保服務(wù)站成立與門診慢性病管理、門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障、參保繳費等工作相結(jié)合，統(tǒng)籌考慮，協(xié)調(diào)推進。

三要堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行原則。發(fā)揮醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)“一老一小”、就近方便、協(xié)助辦理的作用，解決老年人等群體線上服務(wù)不適用，滿足不會上網(wǎng)、不會使用智能手機老年人等群體的特殊需要。

四要堅持先易后難的原則。優(yōu)先選擇積極性高、服務(wù)意愿強的基層醫(yī)療機構(gòu)開展工作，優(yōu)先選擇人口比較集中、面積比較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，優(yōu)先選擇醫(yī)療技術(shù)力量比較強的、且有區(qū)域代表性的基層醫(yī)療機構(gòu)開展本工作，突出重點，分類實施，以點帶面，逐步推進。

（三）工作目標

結(jié)合我市實際情況，突出重點、分步實施，統(tǒng)籌安排，有序推動構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”工作。

啟動實施階段。在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，摸清底數(shù)，由易到難啟動服務(wù)圈工作，實施“百家醫(yī)保服務(wù)站工程”。到今年年底前，依托有醫(yī)保信息系統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構(gòu)，在全市建立100家“醫(yī)保服務(wù)站”。其中：平城區(qū)3家，云州區(qū)9家，云岡區(qū)6家，新榮區(qū)10家，陽高縣15家，天鎮(zhèn)縣10家，渾源縣15家，靈丘縣15家，廣靈縣10家，左云縣10家。

推廣應(yīng)用階段。到2024年底前，逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）黨群服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、廠礦學(xué)校、銀行網(wǎng)點等推廣經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，全力打造400個醫(yī)保服務(wù)站，市本級及各縣（區(qū)）打造1至2家精品醫(yī)保服務(wù)站。

二、星級管理

按照“星級評定、動態(tài)管理、方便群眾”的原則，醫(yī)保服務(wù)站實行星級化管理，二星級起步，共分4個等級，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)能力、業(yè)務(wù)范圍、場所面積、硬件設(shè)施等方面，負責不同的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項，同時量化考核指標，形成網(wǎng)格化的醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)體系。各縣（區(qū)）結(jié)合實際，對應(yīng)相應(yīng)的服務(wù)事項，申報相應(yīng)的星級服務(wù)站點，各縣（區(qū)）醫(yī)保局驗收后授予星級服務(wù)牌匾。

三、工作職能

按照“應(yīng)進必進、充分授權(quán)”的原則，將與服務(wù)對象密切相關(guān)的高頻次服務(wù)事項全部納入醫(yī)保服務(wù)站辦理。

（一）二星級醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項：

（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保查詢（登記）；（4）個人賬戶余額查詢；（5）參保人員參保信息查詢；（6）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦。

（二）三星級醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項：

（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保登記；（4）城鄉(xiāng)居民住院費用手工報銷受理、初審；（5）城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)醫(yī)療救助費用手工報銷受理、初審；（6）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“門診兩病”鑒定、直接報銷；（7）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌直接報銷；（8）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（9）職工醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（10）參保人員參保信息查詢；（11）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦。

（三）四星級醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項：

（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）職工參保登記；（4）單位參保信息變更登記；（5）職工參保信息變更登記；（6）參保單位參保信息查詢；（7）參保人員參保信息查詢；（8）出具《參保憑證》；（9）異地安置退休人員備案受理工作；（10）職工醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（11）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦。

（四）五星級醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項：

（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保登記；（4）職工參保登記；（5）單位參保信息變更登記；（6）職工參保信息變更登記；（7）參保單位參保信息查詢；（8）參保人員參保信息查詢；（9）出具《參保憑證》；（10）城鄉(xiāng)居民住院費用手工報銷受理、初審；（11）城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)醫(yī)療救助費用手工報銷受理、初審；（12）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“門診兩病”鑒定、直接報銷；（13）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌直接報銷；（14）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（15）職工醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（16）異地安置退休人員、異地長期居住人員備案受理工作；（17）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦；（18）承擔醫(yī)保業(yè)務(wù)試點工作。

四、建設(shè)標準

各醫(yī)保服務(wù)站按照“一到位五統(tǒng)一”的標準進行建設(shè)。

（一）服務(wù)場所到位

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等在原醫(yī)療保險辦公室（簡稱“醫(yī)保辦”）基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，進行合署辦公，承擔原醫(yī)保辦的所有職能，并承接醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項。

無醫(yī)保辦的機構(gòu)，結(jié)合工作實際組建工作隊伍，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)站，至少設(shè)置1個醫(yī)保服務(wù)窗口，并配置相關(guān)設(shè)備及便民設(shè)施。基礎(chǔ)條件較好的服務(wù)站可設(shè)置咨詢引導(dǎo)、自助服務(wù)等。

（二）統(tǒng)一服務(wù)標識

醫(yī)保服務(wù)站懸掛統(tǒng)一的牌匾，懸掛于顯著置，保持牌匾整潔規(guī)范。

（三）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

統(tǒng)一使用山西醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保專網(wǎng)，根據(jù)各服務(wù)站的級別及承辦事項，設(shè)置系統(tǒng)權(quán)限，開展經(jīng)辦服務(wù)。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦流程

由市醫(yī)保中心根據(jù)各醫(yī)保服務(wù)站承辦事項，統(tǒng)一制作操作手冊，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，統(tǒng)一服務(wù)標準。

（五）統(tǒng)一規(guī)范管理

醫(yī)保服務(wù)站業(yè)務(wù)指導(dǎo)由各縣（區(qū)）醫(yī)保局負責，各醫(yī)保服務(wù)站配備專（兼）職工作人員，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口。建立經(jīng)辦事項工作臺賬，做到可追溯、可查驗。

（六）統(tǒng)一人員培訓(xùn)

正式辦理業(yè)務(wù)前，由市、縣（區(qū)）醫(yī)保局組織對醫(yī)保服務(wù)站工作人員進行政策講解和實操培訓(xùn)，確保工作人員能夠獨立開展有關(guān)工作。

五、組織機構(gòu)

為深入推進“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)工作，市醫(yī)保局成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組? 長：王軍文  市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長

副組長：孫  峰  市醫(yī)療保險服務(wù)中心主任

成??員：安劍鋒  市醫(yī)療保障局辦公室主任

        李瑞青  市醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)科科長

        竇學(xué)蘭  市醫(yī)療保障局待遇保障科科長

        祁宏玉  市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科科長

        馬朝旭  市醫(yī)療保險服務(wù)中心副主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局辦公室，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)工作。

六、經(jīng)費保障

縣（區(qū)）醫(yī)保服務(wù)站的建設(shè)資金保障由各縣（區(qū)）負責，主要解決設(shè)備購置、站點開辦等費用。

七、工作安排

（一）調(diào)查研究階段（8月底）。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局對照建設(shè)方案要求，深入開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)情況調(diào)研，摸清我市各級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)狀和服務(wù)對象實際需求底數(shù)，因地制宜做好試點選擇工作。

（二）建設(shè)實施階段（9月-10月）。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實施方案，健全醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，全面啟動建設(shè)工作。強化指導(dǎo)督促，抓好經(jīng)辦服務(wù)下沉，規(guī)范場所設(shè)置，全面落實醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)各項目標任務(wù)。

（三）試行完善階段（11－12月）。對照建設(shè)工作要求，按照星級服務(wù)網(wǎng)點建設(shè)要求，選擇成熟的場所，建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站，根據(jù)辦理事項，評定相應(yīng)的星級標準，開展試運行。

（四）長效鞏固階段（2024年）。結(jié)合實施方案，因地制宜，擴大醫(yī)保服務(wù)圈服務(wù)范圍，在有條件的場所，逐步推廣醫(yī)保服務(wù)站點建設(shè)，完善15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈建設(shè)，持續(xù)開展自查自評和整改完善工作，建立長效管理機制、動態(tài)調(diào)整機制，收集整理醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)信息，做好滿意度測評，及時總結(jié)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗做法。

八、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”是服務(wù)群眾的民生實事，要建立市縣聯(lián)建共建格局，各縣（區(qū)）要高度重視，把成立醫(yī)保服務(wù)站作為今明兩年加強基層經(jīng)辦服務(wù)的重點工作來抓。明確責任、細化分工，切實做到有人抓、有人管、有人辦，強化人員、設(shè)備配備置和日常辦公保障。不斷加大推進力度，高水平推進基礎(chǔ)醫(yī)保體系建設(shè)，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的可及性。各縣（區(qū)）醫(yī)保局要認真解決醫(yī)保服務(wù)站在創(chuàng)建過程中遇到的困難，并嚴肅查處有違規(guī)行為的服務(wù)站。

（二）加強保障支持。市醫(yī)保局抓好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，采取以會代訓(xùn)、專題培訓(xùn)、選派到上級機關(guān)培訓(xùn)等方式，加強對醫(yī)保服務(wù)站工作人員培訓(xùn)，提高工作人員的能力和水平。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局密切配合，有序推進，確保服務(wù)場所、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方面及時保障到位。

（三）加強宣傳引導(dǎo)。按照“全面推進、突出亮點”的思路，各級醫(yī)保部門要進一步加強醫(yī)保政策宣傳，充分利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)和新媒體等廣泛宣傳醫(yī)保工作，推動參保群眾及時熟悉“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”功能定位、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等內(nèi)涵，打造一批模范示范點。持續(xù)提升參保群眾知曉率、使用率和滿意度，切實營造全社會廣泛參與、共建共享的良好氛圍。