各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局：

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央國(guó)務(wù)院、省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，按照省醫(yī)保局、財(cái)政廳、稅務(wù)局《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)﹝2023﹞13號(hào)），現(xiàn)就做好我市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2023年，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┤司?cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到640元。按中央和我省財(cái)政補(bǔ)助政策，一般縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60％，省和市縣兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)20％；享受西部政策的縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)80％，省和市縣兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)10％，市縣兩級(jí)分擔(dān)比例為1：1。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一般縣中央補(bǔ)助384元、省補(bǔ)助128元、市縣兩級(jí)補(bǔ)助各64元（市屬大學(xué)生市級(jí)補(bǔ)助128元）；享受西部政策的縣中央補(bǔ)助512元、省補(bǔ)助64元、市縣兩級(jí)補(bǔ)助各32元。市、縣（區(qū)）財(cái)政部門(mén)要按本通知要求足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，原則上應(yīng)于9月15日前撥付到位。

（二）同步增加個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2023年預(yù)收2024年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年380元。

（三）困難群眾個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員給予個(gè)人繳費(fèi)部分全額資助。返貧致貧人口按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90％的比例給予定額資助（資助金額342元），個(gè)人繳費(fèi)38元；低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力殘疾人（重度殘疾人）按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80％的比例給予定額資助（資助金額304元），個(gè)人繳費(fèi)76元；易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口，不含已納入低保、特困供養(yǎng)范圍人員，下同）給予個(gè)人繳費(fèi)部分280元的定額資助，個(gè)人繳費(fèi)100元；在鄉(xiāng)不享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象由退役軍人事務(wù)部門(mén)按優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助政策執(zhí)行。

二、鞏固提升待遇水平

全面貫徹實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學(xué)合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70％左右。加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，2023年9月1日起，參保居民在孕期因妊娠合并癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

完善門(mén)診保障措施。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）門(mén)診用藥保障，2023年9月1日起，“兩病”參保患者使用我省藥品目錄范圍內(nèi)的降血壓、降血糖藥品，均可按規(guī)定納入居民醫(yī)保基金支付范圍。2024年起，居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助門(mén)診保障功能，將參保人員門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算口徑，統(tǒng)籌門(mén)診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。

完善大學(xué)生保障措施。在我市大（中）專院校就讀的學(xué)生在學(xué)籍地參保并繳納醫(yī)保費(fèi)用，寒暑假及國(guó)家法定節(jié)假日（或雙休日）期間，在原戶籍地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的、辦理休學(xué)在原戶籍地或?qū)嵙?xí)期間在實(shí)習(xí)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照市醫(yī)保局、財(cái)政局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈省醫(yī)保局辦公室省財(cái)政廳辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)（國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知）的通知〉的通知》（同醫(yī)保發(fā)〔2022〕40號(hào)）異地長(zhǎng)期居住人員住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。在此期間，因病情需要，確需轉(zhuǎn)往其他省外就醫(yī)的，按大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面

實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。切實(shí)做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，深度挖掘擴(kuò)面潛力，動(dòng)員更多符合條件的人員參保。全面落實(shí)持居住證參保政策，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，積極推進(jìn)線上“一網(wǎng)通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)，提供多渠道便民參保繳費(fèi)服務(wù)措施。符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)人員，當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個(gè)月內(nèi)，在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后可按規(guī)定補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。繼續(xù)實(shí)行新生兒落地參保政策。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要與同級(jí)稅務(wù)、教育、民政、公安、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)加強(qiáng)協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。壓實(shí)各級(jí)、各相關(guān)部門(mén)責(zé)任，健全激勵(lì)約束機(jī)制，各縣（區(qū)）年度參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵(lì)約束措施。

四、鞏固脫貧攻堅(jiān)成果

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。繼續(xù)做好醫(yī)療救助對(duì)困難群眾參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)分類資助工作，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象、鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)對(duì)象，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應(yīng)資盡資、應(yīng)救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，完善參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警、部門(mén)間信息共享、風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同處置等工作機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。完善依申請(qǐng)救助機(jī)制，對(duì)經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定核準(zhǔn)身份的困難群眾按規(guī)定實(shí)施分類救助，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助政策。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。做好與臨時(shí)救助、慈善救助等的銜接，確保農(nóng)村低收入人口等困難群體省內(nèi)住院合規(guī)綜合報(bào)銷比例平均達(dá)到80％，合力防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。

五、完善醫(yī)保支付管理

扎實(shí)落實(shí)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》，嚴(yán)格執(zhí)行《山西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化國(guó)家醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品管理的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕3號(hào)），按要求做好“雙通道”管理藥品醫(yī)保服務(wù)。2023年12月底前，按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)電子處方中心，建立健全統(tǒng)一、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，推動(dòng)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升“雙通道”藥品供應(yīng)保障水平。繼續(xù)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，及時(shí)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑提請(qǐng)省局納入醫(yī)保支付范圍。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，2023年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)乙等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部啟動(dòng)支付方式改革，住院病種和醫(yī)保基金支出覆蓋比例分別達(dá)到90％和70％。繼續(xù)做好醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展和“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)相關(guān)工作。

六、抓好醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作

持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購(gòu)覆蓋面，全面落實(shí)好國(guó)家組織新批次藥品和高值醫(yī)用耗材集采，積極參加省級(jí)組織跨省聯(lián)盟藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，按省局工作進(jìn)度安排開(kāi)展我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化精準(zhǔn)報(bào)量，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)序進(jìn)度完成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)”集采協(xié)議約定采購(gòu)量，推進(jìn)實(shí)施集采進(jìn)度監(jiān)測(cè)，開(kāi)展集采藥品耗材采購(gòu)使用情況通報(bào)。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品，提升藥品耗材“網(wǎng)采率”。規(guī)范我市采購(gòu)平臺(tái)藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，推進(jìn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，加強(qiáng)與山西省掛網(wǎng)藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)整。按照省局工作要求完成我市年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格評(píng)估，做好我市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。

七、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。深入開(kāi)展基金監(jiān)管規(guī)范年行動(dòng)，做好打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治、飛行檢查、日?；?、基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)等常態(tài)化監(jiān)管工作。加強(qiáng)信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，開(kāi)展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，強(qiáng)化舉報(bào)投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)應(yīng)用。規(guī)范行政執(zhí)法規(guī)程，統(tǒng)一行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系改革和能力提升工程，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。

依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)監(jiān)控和對(duì)全量醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)的全面審核。明確醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦審核檢查責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督。明確并壓實(shí)醫(yī)?；饘俚乇O(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)監(jiān)管力量下沉和監(jiān)管端口前移，實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)目標(biāo)、重點(diǎn)人群的常態(tài)化監(jiān)管，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?、穩(wěn)健運(yùn)行。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束。堅(jiān)持資金投入和績(jī)效管理并重，全面實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效管理，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理、績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用等工作，做好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績(jī)效評(píng)價(jià)管理工作，提高醫(yī)?；鹳Y源配置效率和使用效益。做好醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

分析，提高基金管理水平，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。

八、健全醫(yī)保公共管理服務(wù)

實(shí)施全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉，推廣“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)據(jù)上傳至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)工作，持續(xù)開(kāi)展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理。實(shí)施一批醫(yī)保服務(wù)便民舉措。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。推進(jìn)住院“省內(nèi)一體化”直接結(jié)算，擴(kuò)大門(mén)診慢特病直接結(jié)算范圍，穩(wěn)步提高醫(yī)藥費(fèi)用跨省和省內(nèi)異地直接結(jié)算率。強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)費(fèi)用監(jiān)測(cè)和審核結(jié)算。開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊(duì)伍能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

九、深化醫(yī)保信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)應(yīng)用

依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、處方流轉(zhuǎn)、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應(yīng)用，加快構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

十、切實(shí)抓好組織實(shí)施

要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化組織保障，壓實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)政策措施落地見(jiàn)效，持續(xù)推進(jìn)保障和改善民生。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，抓實(shí)抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位，稅務(wù)部門(mén)要做好居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作、方便群眾繳費(fèi)，部門(mén)間要加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，遇有重大情況要及時(shí)報(bào)告。

大同市醫(yī)療保障局         大同市財(cái)政局

國(guó)家稅務(wù)總局大同市稅務(wù)局

2023年8月28日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）