8月28日，市醫(yī)保局、市財政局、市稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（同醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號，以下簡稱《通知》），對2023年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、待遇水平、參保擴面、鞏固成果、醫(yī)保支付、帶量采購、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等各項工作進行明確。

一、起草背景及過程

為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央國務(wù)院、省委省政府、市委市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，按照省醫(yī)保局、財政廳、稅務(wù)局《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)﹝2023﹞13號）要求，市醫(yī)保局、市財政廳、市稅務(wù)局制定了《通知》，對做好2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作進行了安排部署。

二、主要內(nèi)容

《通知》提高了籌資標準。按照國家、省要求，明確2023年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準提高30元，達到每人每年640元。2023年預(yù)收2024年度的個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年380元。其中，困難群眾個人繳費補助標準為：特困供養(yǎng)人員給予個人繳費部分全額資助。返貧致貧人口按個人繳費標準90％的比例給予定額資助（資助金額342元），個人繳費38元；低保對象、喪失勞動能力殘疾人（重度殘疾人）按個人繳費標準80％的比例給予定額資助（資助金額304元），個人繳費76元；易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口，不含已納入低保、特困供養(yǎng)范圍人員）給予個人繳費部分280元的定額資助，個人繳費100元；在鄉(xiāng)不享受公費醫(yī)療待遇的重點優(yōu)撫對象由退役軍人事務(wù)部門按優(yōu)撫對象醫(yī)療補助政策執(zhí)行。

《通知》提升了待遇水平。一是擴大居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。從2023年9月1日起，將參保居民在孕期因妊娠合并癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，進一步減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔(dān)。二是擴大“兩病”用藥范圍。從2023年9月1日起，“兩病”參?；颊呤褂梦沂∷幤纺夸浄秶鷥?nèi)的降血壓、降血糖藥品，均可按規(guī)定納入居民醫(yī)保基金支付范圍。三是提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。2024年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元。四是完善大學(xué)生保障措施。在我市大（中）專院校就讀的學(xué)生在學(xué)籍地參保并繳納醫(yī)保費用，寒暑假及國家法定節(jié)假日（或雙休日）期間，在原戶籍地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的、辦理休學(xué)在原戶籍地或?qū)嵙?xí)期間在實習(xí)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按異地長期居住人員住院待遇標準報銷。在此期間，因病情需要，確需轉(zhuǎn)往其他省外就醫(yī)的，按大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

《通知》推進了參保擴面。明確因醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)換人員在斷保后3個月內(nèi)，醫(yī)保參保繳費和待遇享受可無縫銜接。即：符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員，當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個月內(nèi)，在居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后可按規(guī)定補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自參保繳費次日起享受待遇。

《通知》要求進一步鞏固脫貧攻堅成果。一是繼續(xù)做好醫(yī)療救助對困難群眾參加居民醫(yī)保個人繳費分類資助工作，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。二是統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應(yīng)資盡資、應(yīng)救盡救。三是健全防范化解因病返貧致貧長效機制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負擔(dān)患者預(yù)警、部門間信息共享、風(fēng)險協(xié)同處置等工作機制，確保風(fēng)險早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。四是完善依申請救助機制，對經(jīng)相關(guān)部門認定核準身份的困難群眾按規(guī)定實施分類救助，及時落實醫(yī)療救助政策。

《通知》完善了醫(yī)保支付管理。一是做好“雙通道”管理藥品醫(yī)保服務(wù)。推動“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升“雙通道”藥品供應(yīng)保障水平。二是繼續(xù)做好醫(yī)療機構(gòu)制劑動態(tài)調(diào)整工作，及時將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)制劑提請省局納入醫(yī)保支付范圍。三是全面推進醫(yī)保支付方式改革，2023年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)二級乙等及以上醫(yī)療機構(gòu)要全部啟動支付方式改革，住院病種和醫(yī)?；鹬С龈采w比例分別達到90％和70％。

《通知》對醫(yī)藥集中帶量采購和價格管理進行了安排部署。一是持續(xù)擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，全面落實好國家組織新批次藥品和高值醫(yī)用耗材集采，積極參加省級組織跨省聯(lián)盟藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，按省局工作進度安排開展我市醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。二是規(guī)范我市采購平臺藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，推進醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，加強與山西省掛網(wǎng)藥品價格聯(lián)動調(diào)整。

《通知》加強了醫(yī)保基金監(jiān)管。一是做好打擊欺詐騙保專項整治、飛行檢查、日?；恕⒒鸨O(jiān)管綜合評價等常態(tài)化監(jiān)管工作。二是規(guī)范行政執(zhí)法規(guī)程，統(tǒng)一行政處罰自由裁量標準，持續(xù)推進基金監(jiān)管規(guī)范化、標準化、信息化建設(shè)。三是推進智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r監(jiān)控和對全量醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)的全面審核。四是加強醫(yī)?；鸸芾?，全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理，做好醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警分析。

《通知》健全了醫(yī)保公共管理服務(wù)。一是實施全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式，推動醫(yī)保服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉，推廣“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。二是全面落實醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標準化規(guī)范化建設(shè)。三是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進“出生一件事”聯(lián)辦。

為切實抓好組織實施，《通知》要求各有關(guān)部門壓實工作責(zé)任、強化部門協(xié)同、加大宣傳力度，確保各項政策措施落地見效，促進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。